漢方相談、漢方様健康食品の相談薬店としてなごむ堂薬舗では、各人によりよい方法を一緒に見つけ出すお手伝いを致します。

漢方・漢方様健康食品相談役店のなごむ堂薬舗

メールアドレス *

メールアドレス（確認用） *

ご氏名

身長（cm）

体重（kg）

ご住所 *

郵便番号	- (半角数字で入力してください)
都道府県
	※市区町村以下を入力してください。 (例)新宿区新宿1-1-1

電話番号

生年月日 *

西暦年月日

ご結婚何年目ですか

避妊していた期間

流産の回数

中絶の回数

分娩の回数

血圧／傾向

高血圧
低血圧
普通

血圧/最高（mmHg）

血圧/最低（mmHg）

ホルモン検査は？

子宮内膜の厚さは、どうですか

子宮内膜症は？

ある
ない

子宮内膜症（ある方）の状態は？

子宮筋腫は？

ある
ない

子宮筋腫（ある方）の状態は？

卵巣嚢腫は？

ある
ない

卵巣嚢腫（ある方）の状態は？

多嚢胞卵巣は？

ある
ない

多嚢胞卵巣（ある方）の状態は？

卵管の状態は？

癒着
閉塞
通水
異常なし

ヒューナーテストの結果は？

抗精子抗体は？

ある
ない
わからない

現在服用している医薬品・漢方薬・健康食品は？

人口受精（された方のみ）の回数

体外受精（された方のみ）の回数

既往歴（手術・持病など）

初潮は何歳ですか？

生理周期（不定期・28日・30日など）

月経（生理）期は何日ですか？

月経（生理）期で、最多出血日は、何日目ですか？

月経（生理）の量は

多い
少ない
普通

月経（生理）血の色は

淡い紅色
鮮明な紅色
暗い紅色
その他

月経（生理）血の状態は

薄い感じ
粘つく感じ
血の塊がある
細胞が剥がれ落ちたような塊がある

月経（生理）痛は

軽い
ひどい
ない

普段のおりものについて

多い
少ない
無し

白い
透明
黄色い

水様
粘性様

臭いがある
臭いがない

排卵時のおりものについて（透明な粘りのあるもの）

無い
少ない
多い

３日以上ある
３日未満

その他、月経について詳細があればお書きください

基礎体温について

つけている
つけていない
不定期につける

一般的な症状-1

腰痛がある
性欲が低下している
寒がりである
冷え性である
尿が近い

一般的な症状-2

口がよく渇く
手足がほてる
のぼせがある
便秘である
寝汗をかいたりする

一般的な症状-3

食欲不振である
疲れやすい
風邪をひきやすい
立ちくらみがある
長い風呂は苦手である

一般的な症状-4

憂鬱な気分によくなる
イライラする
不眠
不安がある
月経前になると、乳房が膨らむ

一般的な症状-5

肥満傾向だ
浮腫みがある
身体が重くてだるい
めまいがする

一般的な症状-6

下腹部が時々痛む
尿が黄色い

一般的な症状-7

肩こりが激しい
月経（生理）前後に頭痛がする

その他自覚症状があれば、ご記入ください

嗜好品（タバコ・お酒・コーヒー・その他）をご記入

配偶者（ご主人）について

西暦年月日

配偶者（ご主人）の身長・体重

配偶者（ご主人）精子検査は

した
していない

配偶者（ご主人）の精子検査の結果

配偶者（ご主人）の嗜好品は

配偶者（ご主人）の性欲は

ある
ない

その他　配偶者（ご主人）が気になる症状

一ヶ月のご予算は、おいくらでお考えですか？

当店からの連絡方法

TEL可
メールのみ
TEL＆メール可能

*は必須項目です

プライバシーポリシー